Составляется уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации на предстоящий месяц в рублях и копейках и представляется в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации |
Заявка N _____ от ____________ 20__ года
согласно Договору от ____________ N _____
на финансовое обеспечение расходов на выплату отдельных видов государственных пособий лицам, не подлежащим обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также уволенным
(прекратившим деятельность, полномочия) в установленном порядке
от | |||
(полное наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации) | |||
кому | |||
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | |||
на | 20 __ года | ||
(месяц) | |||
Код строк | Наименование | Пособие по беременности и родам женщинам, | Едино- | Едино- | Ежемесячное пособие по уходу за ребенком | |||||
уволенным в период беременности, отпуска по беременности и родам | пособие жен- | пособие при рож- | всего | в т.ч.сверх установ- | ||||||
всего | в т.ч. сверх установлен- | меди- | воздействию радиации вследствие радиа- | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |||
1 | Остаток средств на начало отчетного периода | |||||||||
2 | Заявка на пособие: | |||||||||
2.1 | Сумма на выплату пособия | |||||||||
2.2 | Количество оплачиваемых дней | X | X | X | X | |||||
2.3 | Количество оплачиваемых пособий | |||||||||
3 | Расходы на пересылку и доставку | X | X | |||||||
4 | Сумма заявки с учетом неиспользованного остатка (стр.2.1 + 3 - 1) | |||||||||
Руководитель | |||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||
Главный бухгалтер | |||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||
М.П. | Исполнитель | ||||||
(Ф.И.О.) | (телефон) | ||||||