(наименование негосударственного пенсионного фонда) |
Заявление застрахованного лица, которое не приобрело право на установление трудовой пенсии по старости, о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на его пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии
Фамилия* | ||||||||||||||||||||||
Имя* | Отчество* | |||||||||||||||||||||
Число, месяц, год и место рождения | ||||||||||||||||||||||
Адрес места жительства | ||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс, республика, край, область, | ||||||||||||||||||||||
округ, район, населенный пункт, улица, | ||||||||||||||||||||||
номер дома, корпуса, квартиры) | ||||||||||||||||||||||
Паспорт: серия, номер | дата выдачи | |||||||||||||||||||||
орган, выдавший паспорт | ||||||||||||||||||||||
Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность | ||||||||||||||||||||||
Телефон | ||||||||||||||||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета | ||||||||||||||||||||||
Являюсь получателем: | ||||||||||||||||||||||
трудовой пенсии по инвалидности; | ||||||||||||||||||||||
трудовой пенсии по случаю потери кормильца; | ||||||||||||||||||||||
пенсии по государственному пенсионному обеспечению. | ||||||||||||||||||||||
(сделать отметку в соответствующем квадрате) | ||||||||||||||||||||||
Прошу осуществить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, | ||||||||||||||||||||||
учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии N | ||||||||||||||||||||||
(номер | ||||||||||||||||||||||
, | в связи с отсутствием | |||||||||||||||||||||
пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии) | ||||||||||||||||||||||
страхового стажа, необходимого для установления трудовой пенсии по старости. | ||||||||||||||||||||||
наличными денежными средствами через кассу фонда; | ||||||||||||||||||||||
путем перевода через отделение федеральной почтовой связи ____________; | ||||||||||||||||||||||
путем перечисления на счет в банке или иной кредитной организации: | ||||||||||||||||||||||
(полное наименование банка или иной кредитной организации) | ||||||||||||||||||||||
в филиале | , корр./сч. | |||||||||||||||||||||
БИК | КПП | |||||||||||||||||||||
текущий счет N |
Запол- | Законный представитель (доверенное лицо): | ||||||||||||||||
случае подачи | (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) | ||||||||||||||||
заявления | Паспорт: серия, номер | дата выдачи | |||||||||||||||
законным предста- |
| ||||||||||||||||
вителем или |
| ||||||||||||||||
доверен- | |||||||||||||||||
ным лицом | Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: | ||||||||||||||||
(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия | |||||||||||||||||
законного представителя или доверенного лица) | |||||||||||||||||
(число, месяц, год)* | (подпись застрахованного лица, законного представителя или доверенного лица)* | ||||||||||||||||
Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, мною получена. | |||||||||||||||||
(число, месяц, год)* | (подпись застрахованного лица, законного представителя или доверенного лица)* | ||||||||||||||||
Заполня- | Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений застрахованных лиц о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии "_____ " _____ ______ г. N ______________. | ||||||||||||||||
пенсион- | (должность, подпись, расшифровка подписи работника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление) | ||||||||||||||||
Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном | |||||||||||||||||
счете накопительной части трудовой пенсии, направлена обратившемуся лицу | |||||||||||||||||
(способ и дата направления) | |||||||||||||||||
(должность, подпись, расшифровка подписи работника негосударственного пенсионного фонда, направившего расписку) | |||||||||||||||||
----------------------------------------------------------Линия отреза------------------------------------------------- | |||||||||||||||||
(наименование негосударственного пенсионного фонда) | |||||||||||||||||
Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии | |||||||||||||||||
Заявление застрахованного лица | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица, | |||||||||||||||||
номер его пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии) | |||||||||||||||||
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, зарегистрировано "___"________ _____г. N________. | |||||||||||||||||
(должность работника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление) | (подпись) | (расшифровка подписи) |
_______________
* Строка заполняется от руки.