Недействующий

О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан (с изменениями на 31 января 2012 года) (утратил силу с 21.04.2013 на основании приказа Минздрава России от 06.03.2013 N 118н)

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 4 февраля 2010 года N 55н
(в редакции, введенной в действие с 17 апреля 2011 года
приказом Минздравсоцразвития России
от 3 марта 2011 года N 163н, -
см. предыдущую редакцию)

(наименование медицинской организации, проводящей

дополнительную диспансеризацию, код по ОГРН)

Медицинская документация
Учетная форма N 131/у-ДД-10

УТВЕРЖДЕНА
приказом
Минздравсоцразвития России
от 4 февраля 2010 года N 55н

Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина медицинская карта амбулаторного больного N

1. Фамилия, имя, отчество

2. Пол: М-1; Ж-2;

3. Номер страхового полиса ОМС

4. Дата рождения (число, месяц, год)

5. Адрес места жительства:

город - 1, село - 2

ул.

дом

корп.

кв.

; телефон

6. Место работы

телефон служебный

7. Организация бюджетная: "да"

1, "нет"

2 (нужное отметить).

8. Профессия, должность

9. Прикреплен в данной медицинской организации для: постоянного динамического наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского осмотра - 4 (нужное отметить).

10. Медицинская организация, к которой прикреплен гражданин для постоянного

динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)

11. Осмотры врачей-специалистов

Специальность врача

N
стро-

Код
вра-

Дата
ос-

Заболевания (код по МКБ-10)

Результат ДД

Ф.И.О.
(подпись

ки

ча

мот-
ра

ранее извест-

выяв- ленное

в том числе

прак-
ти-

риск раз-

нуждается в дополнительном лечении, обследовании

врача)

ное хрони-
ческое

во время допол-
нитель-
ной диспан-
сери-
зации (ДД)

на позд-
ней
стадии

чески здо-
ров
(I
груп-
па
здо-
ровья)

ви-
тия забо-
лева-
ния
(II груп-
па здо-
ро-
вья)

амбу-
латор-
ном (III группа здо-
ровья)

в том числе по
забо-
лева-
ниям,
выяв-
лен-
ным при
ДД

стаци-
онар-
ном (IV группа здо-
ровья)

в оказании высоко-
техно-
логич-
ной меди-
цинс-
кой помощи (V группа здоровья)

сана-
торно-
курорт-
ном

Терапевт

Акушер-гинеколог

Невролог

Хирург

Офтальмолог

Дополнительные консультации врачей-специалистов (вписать):


12. Лабораторные и функциональные исследования
________________ Копии результатов исследований прилагаются для передачи в медицинскую организацию, осуществляющую динамическое наблюдение за гражданином.
Перечень исследований	N стро- ки	Дата исследо- вания	Дата полу- чения	13. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических мероприятий
			резуль-
			тата
Клинический анализ крови	01			14. Взят под диспансерное наблюдение		, диагноз (МКБ-10)
					(дата)
Биохимический анализ крови:	02
общий белок	03			15. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД:

				16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине (нужное отметить):
холестерин крови	04
липопротеиды низкой плотности сыворотки крови	05			выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3,
триглицериды сыворотки крови	06
креатинин крови	07			в том числе в течение 6-ти месяцев после ДД - 4.
мочевая кислота крови	08
билирубин крови	09			Дата завершения ДД
амилаза крови	10
сахар крови	11			Врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный врач), врач-терапевт)
Клинический анализ мочи	12
Онкомаркер СА-125 (женщинам)	13
Онкомаркер РSА (мужчинам)	14			(фамилия, И.О.)	(подпись)
Электрокардиография	15
Флюорография	16
Маммография	17
Цитологическое исследование мазка из цервикального канала	18
Дополнительные исследования	19