Об утверждении формы акта об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа, удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую обратилась мать после родов

(наименование медицинской организации)

(адрес)

Акт об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа, удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую обратилась мать после родов

Руководитель медицинской организации

,

(фамилия, имя, отчество)

лечащий врач

,

(фамилия, имя, отчество)

юрист

(фамилия, имя, отчество)

при участии представителя органа опеки и попечительства

(должность, фамилия, имя, отчество)

составили настоящий акт о том, что

"

"

г.

(дата)

в

часов

минут в

(наименование медицинской организации)

гражданка, не предъявившая документ, удостоверяющий ее личность, и сообщившая

о себе следующие сведения

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу:

*,

родила ребенка (обратилась после родов с ребенком) и покинула медицинскую организацию, оставив ребенка, не оформив согласие на усыновление (удочерение) или заявление о присвоении ребенку фамилии, имени, отчества и временном помещении ребенка на полное государственное обеспечение.

Сведения о ребенке:

пол, дата рождения: "

"

г.

Руководитель медицинской организации

(подпись)

(инициалы, фамилия)

(дата)

Лечащий врач

(подпись)

(инициалы, фамилия)

(дата)

Юрист

(подпись)

(инициалы, фамилия)

(дата)

Представитель органа опеки и попечительства

(подпись) (инициалы, фамилия) (дата)