Об утверждении статистического инструментария по учету пострадавшего от несчастного случая на производстве

Учетная документация
Учетная форма N 59-НСП/у

(наименование медицинской организации)

УТВЕРЖДЕНА
приказом

Минздравсоцразвития России

(адрес, телефон)

от 30 декабря 2009 года N 1045н

Представляется в государственную
инспекцию труда в субъекте
Российской Федерации по месту
нахождения медицинской организации

Извещение о пострадавшем от несчастного случая на производстве, обратившемся или доставленном в медицинскую организацию

1. Ф.И.О. пострадавшего:

2. Пол: М 1

, Ж 2

3. Дата рождения:

·

·

4. Способ обращения в медицинскую организацию:

самостоятельно 1

, доставлен машиной
скорой помощи 2

, доставлен работодателем
(его представителем) 3

5. Место работы пострадавшего:

(название, адрес организации)

6. Дата обращения в медицинскую организацию:

·

·

7. Время обращения в медицинскую организацию:

-

8. Дата происшедшего несчастного случая:

·

·

9. Время происшедшего несчастного случая:

-

10. Диагноз при обращении:

, код диагноза по МКБ-10

11. Краткая информация со слов пострадавшего об обстоятельствах несчастного случая:

"___"____________ 200__ г.

(дата заполнения извещения)

(подпись)

(фамилия, должность медицинского работника, составившего извещение)