Анкета
(заполняется собственноручно)
1. | Фамилия | ||||
Имя | Место для | ||||
Отчество | фотографии | ||||
(4 см х 6 см) | |||||
2. | Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине. | |
3. | Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика). | |
4. | Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан). | |
5. | Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан). | |
6. | Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода - когда развелись). | |
7. | Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства - укажите). | |
8. | Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому). | |
9. | Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме). | |
10. | Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое). | |
11. | Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью). | |
12. | Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что). | |
13. | Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете. |
14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*.
________________
* Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п. необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации. Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных фирмах или их представительствах).
Месяц и год | Должность с указанием | Адрес организации | |
поступления | увольнения | наименования организации | (фактический, юридический, в т.ч. за границей) |
15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети*.
________________
* Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень родства | Фамилия, имя и отчество | Число, месяц, | Место работы, должность | Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл** |
________________
** Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не указываются.
16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей: |
17. Места Вашего проживания (в случае переездов - адреса в других республиках, краях, областях). |
Период проживания | Адрес проживания и регистрации |
18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе: |
19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен(а). |
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска. |
21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на). |