КАРТОЧКА | ||||||||||||||||||
1. | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||
2. | Место | |||||||||||||||||
(дата и место рождения) | для | |||||||||||||||||
фотографии | ||||||||||||||||||
(4 см х 6 см) | ||||||||||||||||||
3. | Сведения о наличии загранпаспорта | |||||||||||||||||
4. | Образование | (учетный номер карточки по журналу) | ||||||||||||||||
(наименование учебного | ||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||
заведения, когда окончил) | ||||||||||||||||||
Фотография | ||||||||||||||||||
5. Домашний адрес | (фамилия и инициалы) | |||||||||||||||||
и данные, указанные в карточке, | ||||||||||||||||||
6. Дополнительные отметки | удостоверяются. | |||||||||||||||||
Руководитель режимно-секретного | ||||||||||||||||||
подразделения | ||||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||
10. Сведения о нарушениях режима секретности и наличии оснований для отказа в допуске |
|
11. Родственники (муж (жена), в т.ч. бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети старше 14 лет). |
N | Фамилия, имя, отчество | Степень родства | Дата рождения | Примечание |
7. | Данные о проведении проверочных мероприятий органами безопасности. | 8. Распоряжение о допуске: | ||||||||||||||||||||||||
Допустить | ||||||||||||||||||||||||||
(фамилия и инициалы) | ||||||||||||||||||||||||||
Проверка по | форме произве- | |||||||||||||||||||||||||
дена. | к работам и документам по | форме. | ||||||||||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||||||||||||
Руководитель организации | ||||||||||||||||||||||||||
N | " | " | 20 | г. | (подпись) | |||||||||||||||||||||
М.П. | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||
Особые отметки | М.П. | |||||||||||||||||||||||||
Прекратить допуск | ||||||||||||||||||||||||||
(фамилия и инициалы) | ||||||||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||||||||
Руководитель организации | ||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||||||||||||
Проверка по | форме произве- | |||||||||||||||||||||||||
дена. | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||||||||||||
Допустить | ||||||||||||||||||||||||||
N | " | " | 20 | г. | (фамилия и инициалы) | |||||||||||||||||||||
М.П. | к работам и документам по | форме. | ||||||||||||||||||||||||
Особые отметки | Руководитель организации | |||||||||||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||
М.П. | М.П. | |||||||||||||||||||||||||
Прекратить допуск | ||||||||||||||||||||||||||
(фамилия и инициалы) | ||||||||||||||||||||||||||
Руководитель организации | ||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. |
9. Трудовая деятельность с момента оформления допуска:
N | Наименование организации, юридический адрес | Занимаемая должность (подразделение) | N и дата приказа о приеме | N и дата приказа об увольнении | Примечание |
Пояснение. Заполнение карточки от руки не допускается.