Территориальный фонд: | Учреждение здравоохранения: | |||||||||||||||
(банковские реквизиты) | (банковские реквизиты) | |||||||||||||||
М.П. | М.П. | |||||||||||||||
(место нахождения) | (место нахождения) | |||||||||||||||
" | " | 20 | г. | " | " | 20 | г. | |||||||||
От территориального фонда: | От учреждения здравоохранения: | |||||||||||||||
(подпись должностного лица) | (подпись должностного лица) |
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
Собрание законодательства
Российской Федерации,
N 3, 18.01.2010, ст.307