Приложение N 7 |
Руководителю | ||
(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.) | ||
Заявление о возврате сумм излишне взысканных страховых взносов, пеней, штрафов | ||||
Плательщик страховых взносов | , | |||
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица) | ||||
регистрационный номер в органе контроля | ||||
за уплатой страховых взносов | ||||
ИНН | ||||
КПП | ||||
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального | ||||
предпринимателя, физического лица | , | |||
в соответствии со статьей 27 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" просит произвести возврат сумм излишне взысканных страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, пеней, штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации, страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней, штрафов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней, штрафов в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, а также процентов на сумму излишне взысканных страховых взносов (ненужное зачеркнуть) в следующих размерах: |
(в рублях) | |||||
Наименование показателя | В Пенсионный фонд Российской Федерации | В Федеральный фонд | В террито- | ||
всего | в том числе | обязательного | фонд | ||
на страховую часть трудовой пенсии | на накопительную часть трудовой пенсии | медицинского страхования | обяза- | ||
Страховые взносы | |||||
Пени | |||||
Штрафы | |||||
Проценты на сумму излишне взысканных страховых взносов | |||||
путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов N | ||||||||||
в банке | ИНН | |||||||||
(полное наименование банка) | ||||||||||
КПП | ОКАТО | БИК | . | |||||||
Руководитель организации (обособленного подразделения), индивидуальный предприниматель, физическое лицо | |||||||||
(должность)* | (Ф.И.О.) | (подпись) | (контактный телефон) | ||||||
Главный бухгалтер | |||||||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | (контактный телефон) | |||||||
от | ||
(дата) | ||
Место печати плательщика | ||
________________ * Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения). | ||