Недействующий

Об утверждении форм документов, применяемых при осуществлении зачета или возврата сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов (утратил силу с 14.05.2014 на основании приказа Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 04.12.2013 N 712н)

Приложение N 6
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 декабря 2009 года N 979н

Форма 23-ФСС РФ

Руководителю

(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)


Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов

Плательщик страховых взносов

,

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов

код подчиненности

ИНН

КПП

адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального

предпринимателя, физического лица

,

в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" просит произвести возврат сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, пеней, штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации в следующих размерах: страховые взносы ______________________ руб., пени ____________________ руб., штрафы __________________________ руб.

путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов N

в банке

ИНН

(полное наименование банка)

КПП

ОКАТО

БИК

.



Руководитель организации (обособленного подразделения), индивидуальный предприниматель, физическое лицо

(должность)*

(Ф.И.О.)

(подпись)

(контактный телефон)

Главный бухгалтер

(Ф.И.О.)

(подпись)

(контактный телефон)

от

(дата)

Место печати плательщика
страховых взносов

________________

* Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).