Об утверждении форм документов, применяемых при осуществлении зачета или возврата сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов (утратил силу с 14.05.2014 на основании приказа Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 04.12.2013 N 712н)

Приложение N 5
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 декабря 2009 года N 979н

Форма 23-ПФР

Руководителю

(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов

Плательщик страховых взносов

,

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов

ИНН

КПП

адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального

предпринимателя, физического лица

,

в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" просит произвести возврат сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, пеней, штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации, страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней, штрафов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней, штрафов в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ненужное зачеркнуть) в следующих размерах:

(в рублях)

Наименование показателя

В Пенсионный фонд Российской Федерации

В Федеральный фонд  

В террито-
риальный

всего

в том числе

обязательного

фонд

на страховую часть трудовой пенсии

на накопительную часть трудовой пенсии

медицинского страхования

обяза-
тельного меди-
цинского страхо-
вания

Страховые взносы

Пени

Штрафы

путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов N

в банке

ИНН

(полное наименование банка)

КПП

ОКАТО

БИК

.

Руководитель организации (обособленного подразделения), индивидуальный предприниматель, физическое лицо

(должность)*

(Ф.И.О.)

(подпись)

(контактный телефон)

Главный бухгалтер

(Ф.И.О.)

(подпись)

(контактный телефон)

от

(дата)

Место печати плательщика
страховых взносов

________________

* Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).