Приложение N 4 |
Руководителю | ||
(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.) | ||
Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов | ||||
Плательщик страховых взносов | , | |||
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица) | ||||
регистрационный номер в органе контроля | ||||
за уплатой страховых взносов | ||||
код подчиненности | ||||
ИНН | ||||
КПП | ||||
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального | ||||
предпринимателя, физического лица | , | |||
в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" просит произвести зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, пеней, штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации в счет предстоящих платежей в следующих размерах: страховые взносы ___________ руб., пени __________ руб., штрафы _______________ руб. |
Руководитель организации (обособленного подразделения), индивидуальный предприниматель, физическое лицо | ||||||||||
(должность)* | (Ф.И.О.) | (подпись) | (контактный телефон) | |||||||
Главный бухгалтер | ||||||||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | (контактный телефон) | ||||||||
от | ||
(дата) | ||
Место печати плательщика | ||
________________ * Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения). | ||