Приложение N 2 |
(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов) |
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица) |
(регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов, код подчиненности) |
(адрес места нахождения организации (обособленного подразделения, адрес), постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица) |
АКТ | |||||
от | N | ||||
Должностное лицо органа контроля за уплатой страховых взносов, осуществляющее сверку расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам, | |||||
и | |||||
(Ф.И.О., телефон) | |||||
плательщик страховых взносов (уполномоченный представитель) | |||||
(Ф.И.О., телефон) | |||||
произвели совместную сверку расчетов по страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, пеням и штрафам в Фонд социального страхования Российской Федерации за период | |||||
с | по | ||||
(дата) | (дата) | ||||
по состоянию на | : | ||||
(дата) | |||||
(в рублях и коп.) | ||||
N п/п | Расчеты | По данным плательщика страховых взносов | По данным органа контроля за уплатой страховых взносов | Расхождение между данными |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1 | По страховым взносам: | |||
1.1 | задолженность, всего | |||
в том числе: | ||||
1.1.1 | недоимка (кроме приостановленных к взысканию) | |||
1.1.2 | приостановленные к взысканию | |||
1.2 | излишне уплаченные | |||
1.3 | излишне взысканные | |||
1.4 | превышение расходов на выплату страхового обеспечения по отношению к начисленным страховым взносам | |||
2 | По пеням: | |||
2.1 | задолженность, всего | |||
в том числе: | ||||
2.1.1 | задолженность (кроме приостановленных к взысканию) | |||
2.1.2 | приостановленные к взысканию | |||
2.2 | излишне уплаченные | |||
2.3 | излишне взысканные | |||
3 | По штрафам: | |||
3.1 | задолженность, всего | |||
в том числе: | ||||
3.1.1 | задолженность (кроме приостановленных к взысканию) | |||
3.1.2 | приостановленные к взысканию | |||
3.2 | излишне уплаченные | |||
3.3 | излишне взысканные | |||
4 | Денежные средства, списанные со счетов плательщика страховых взносов, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов | |||
5 | Невыясненные платежи | |||
Должностное лицо органа контроля за уплатой страховых взносов, осуществляющее сверку расчетов, | |||||||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | (дата) | |||||||
Согласовано плательщиком страховых взносов | |||||||||
("с разногласиями" или "без разногласий") | |||||||||
Способ получения документа | |||||||||
("лично" или "почтовым отправлением") | |||||||||
Плательщик страховых взносов | |||||||||
(уполномоченный представитель) | |||||||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | (дата) | |||||||