Недействующий

Об утверждении форм документов, применяемых при осуществлении зачета или возврата сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов (утратил силу с 14.05.2014 на основании приказа Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 04.12.2013 N 712н)

Приложение N 1
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 декабря 2009 года N 979н

Форма 21-ПФР

(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

(регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов)

(адрес места нахождения организации (обособленного подразделения, адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица)

АКТ
совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам

от

Должностное лицо органа контроля за уплатой страховых взносов, осуществляющее сверку расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам,

(Ф.И.О., телефон)

плательщик страховых взносов (уполномоченный представитель)

(Ф.И.О., телефон)

произвели совместную сверку расчетов по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование, пеням и штрафам в Пенсионный фонд Российской Федерации, на обязательное медицинское страхование, пеням и штрафам в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, на обязательное медицинское страхование, пеням и штрафам в территориальный

фонд обязательного медицинского страхования за период с

(дата)

по

по состоянию на

(дата)


(в рублях)
N п/п	Расчеты	Пенсионный фонд Российской Федерации									Федеральный фонд обязательного			Территориальный фонд обязательного
		всего			на страховую часть трудовой пенсии			на накопительную часть трудовой пенсии			медицинского страхования			медицинского страхования
		по дан- ным пла- тель- щика стра- ховых взно- сов	по дан- ным органа конт- роля за упла- той стра- ховых взно- сов	рас- хож- дение между дан- ными	по дан- ным пла- тель- щика стра- ховых взно- сов	по дан- ным органа конт- роля за упла- той стра- ховых взно- сов	рас- хож- дение между дан- ными	по дан- ным пла- тель- щика стра- ховых взно- сов	по дан- ным органа конт- роля за упла- той стра- ховых взно- сов	рас- хож- дение между дан- ными	по дан- ным пла- тель- щика стра- ховых взно- сов	по дан- ным органа конт- роля за упла- той стра- ховых взно- сов	рас- хож- дение между дан- ными	по дан- ным пла- тель- щика стра- ховых взно- сов	по дан- ным органа конт- роля за упла- той стра- ховых взно- сов	рас- хож- дение между дан- ными
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
1	По страховым взносам:
1.1	задолженность, всего
	в том числе:
1.1.1	недоимка (кроме приостановлен- ных к взысканию)
1.1.2	приостановлен- ные к взысканию
1.2	излишне уплаченные
1.3	излишне взысканные
2	По пеням:
2.1	задолженность, всего
	в том числе:
2.1.1	задолженность (кроме при- остановленных к взысканию)
2.1.2	приостановлен- ные к взысканию
2.2	излишне уплаченные
2.3	излишне взысканные
3	По штрафам:
3.1	задолженность, всего
	в том числе:
3.1.1	задолженность (кроме при- остановленных к взысканию)
3.1.2	приостановлен- ные к взысканию
3.2	излишне уплаченные
3.3	излишне взысканные
4	Денежные средства, списанные со счетов плательщика страховых взносов, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов
5	Невыясненные платежи

Должностное лицо органа контроля за уплатой страховых взносов, осуществляющее сверку расчетов

(Ф.И.О.)

(подпись)

(дата)

Согласовано плательщиком страховых взносов

("с разногласиями" или "без разногласий")

Способ получения документа

("лично" или "почтовым отправлением")

Плательщик страховых взносов

(уполномоченный представитель)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(дата)