Действующий

Об утверждении Порядка прохождения диспансеризации государственными гражданскими служащими Российской Федерации и муниципальными служащими, перечня заболеваний, препятствующих поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению, а также формы заключения медицинского учреждения


	Медицинская документация
(наименование учреждения здравоохранения, проводящего диспансеризацию)	Учетная форма N 131/у-ГС

Карта учета диспансеризации государственного гражданского служащего Российской Федерации и муниципального служащего

Медицинская карта амбулаторного больного N

1. Фамилия, имя, отчество

2. Пол: М - 1; Ж - 2

3. Страховой полис: серия

4. Дата рождения (число, месяц, год)

5. Адрес места жительства:

город - 1, село - 2

ул.

дом

корп.

кв.

; телефон

6. Место службы

телефон служебный

7. Должность

8. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для:

постоянного динамического наблюдения - 1; диспансеризации - 2;

периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского
осмотра - 4 (нужное - отметить)

10*. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен служащий для
постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)

________________

* Нумерация соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.

11. Осмотры врачей-специалистов:


				Заболевания (код по МКБ-10)			Результат диспансеризации							Ф.И.О.
Специальность врача	N строк	Код врача	Дата осмотра	ранее извест-	выяв- ленное	в том числе	практи- чески	риск разви-	нуждается в дополнительном лечении, обследовании					(под- пись
				ное хрони- ческое	во время диспан- сериза- ции	на поздней стадии	здоров (I группа здо- ровья)	тия заболе- ваний (II группа здо- ровья)	амбу- латор- ном (III группа здо- ровья)	в том числе по выяв- ленным забо- лева- ниям	стацио- нарном (IV группа здо- ровья)	в оказа- нии высоко- техно- логич- ной меди- цин- ской помощи (V группа здо- ровья)	сана- торно- курорт- ном	врача)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Терапевт	01
Акушер-гинеколог	02
Невролог	03
Хирург	04
Офтальмолог	05
Уролог (для мужского населения)	06
Психиатр	07
Психиатр- нарколог	08
Дополнительные консультации врачей- специалистов (вписать):	09
	10
	11

12. Лабораторные и функциональные исследования*

________________

* Копии результатов исследований прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение за гражданином.


Перечень исследований	N строки	Дата исследования	Дата получения результатов
Клинический анализ крови	01
Биохимический анализ крови:	02
общий белок	03
холестерин крови	04
липопротеиды низкой плотности сыворотки крови	05
триглицериды сыворотки крови	06
креатинин крови	07
мочевая кислота крови	08
билирубин крови	09
амилаза крови	10
сахар крови	11
Клинический анализ мочи	12
Онкомаркер СА-125 (женщинам)	13
Онкомаркер PSA (мужчинам)	14
Электрокардиография	15
Флюорография	16
Маммография	17
Цитологическое исследование мазка из цервикального канала	18
Дополнительные исследования	19


13. Рекомендации по индивидуальной программе





14. Взят под диспансерное наблюдение (дата, специалист, диагноз по МКБ-10)


15. Диагноз по МКБ-10, установленный через 6 месяцев после диспансеризации


16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине (нужное отметить):
1 - выздоровление, 2 - умер, 3 - выбыл.

17. Дата завершения диспансеризации


Врач-терапевт
	(подпись)	(расшифровка подписи)