Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов
Справка о выявлении недоимки у плательщика страховых взносов
от | N | ||||||||||
(дата) | |||||||||||
Органом контроля за уплатой страховых взносов | |||||||||||
(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов) | |||||||||||
в результате | |||||||||||
выявлено у плательщика страховых взносов | |||||||||||
(полное и сокращенное | |||||||||||
наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица) | |||||||||||
Регистрационный номер в органе контроля | |||||||||||
за уплатой страховых взносов | |||||||||||
ИНН | |||||||||||
КПП | |||||||||||
Адрес места нахождения организации | |||||||||||
(обособленного подразделения)/адрес | |||||||||||
постоянного места жительства | |||||||||||
индивидуального предпринимателя, | |||||||||||
физического лица | |||||||||||
наличие недоимки в размере: | |||||||||||
по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование | |||||||||||
в Пенсионный фонд Российской Федерации: | |||||||||||
N | Установленный | Сумма недоимки по страховым взносам (рублей) | ||||
п/п | законода- | всего | в том числе: | |||
тельством срок уплаты страховых взносов | (гр.4+гр.5+гр.6+гр.7) | в связи с нарушением установленного срока уплаты страховых взносов | в результате занижения облагаемой базы для начисления страховых взносов | |||
на страховую часть трудовой пенсии | на накопительную часть трудовой пенсии | на страховую часть трудовой пенсии | на накопительную часть трудовой пенсии | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Итого | ||||||
по страховым взносам на обязательное медицинское страхование в
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования:
N | Установленный | Сумма недоимки по страховым взносам (рублей) | ||
п/п | законодательством | всего | в том числе: | |
срок уплаты страховых взносов | (гр.4+ гр.5) | в связи с нарушением установленного срока уплаты страховых взносов | в результате занижения базы для начисления страховых взносов | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Итого | ||||
по страховым взносам на обязательное медицинское страхование в
территориальный фонд обязательного медицинского страхования
N | Установленный | Сумма недоимки по страховым взносам (рублей) | ||
п/п | законодательством | всего | в том числе: | |
срок уплаты страховых взносов | (гр.4 + гр.5) | в связи с нарушением установленного срока уплаты страховых взносов | в результате занижения базы для начисления страховых взносов | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Итого | ||||
(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов) | (подпись) | (Ф.И.О.) |
Место печати органа контроля
за уплатой страховых взносов