Обоснование предельных отпускных цен на лекарственные средства зарубежного производства, представляемых на государственную регистрацию |
(наименование организации-заявителя) |
N п/п | Наименование лекарственного средства | Лекарст- | Коли- | Код ТН ВЭД | Объем реализации продукции на российском рынке за предыдущее полугодие* | Отпускная цена в стране производителя и в странах, где зарегистриро- | Проект отпуск- | Действующая ставка таможенной пошлины | Сборы за тамо- | Проект отпуск- | ||||
МНН | Торго- | К-во упа- | Стои- | наи- | цена | пошли- | %% | цена | расхо- | |||||
1 | 2 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | ||
1 | ||||||||||||||
1.1 | … | |||||||||||||
1.2 | … | |||||||||||||
1.3 | … | |||||||||||||
1.4 | … | |||||||||||||
1.5 | … | |||||||||||||
________________
* Дополнительно в электронном виде указываются фактические отпускные цены и объем продаж всех поставленных за отчетный период (6 месяцев, 9 месяцев, год) серий лекарственных средств (формат см. сайт Росздравнадзора www.rznd.ru)
Руководитель организации-заявителя | |||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||
М.П. | |||
Исполнитель (Ф.И.О., телефон) | |||
(подпись) | (Ф.И.О.) |
Примечание:
1. В графе 8 указывается стоимость лекарственных средств с учетом предоставленных скидок, указанных в отгрузочных документах, без таможенных пошлин, сборов за таможенное оформление и НДС.
2. По графе 10 - в случае, если цены в отдельных странах определяются на основе межгосударственных соглашений по вопросам поставки лекарственных средств, то необходимо указать особенности формирования этих цен.
3. В графах 8, 10, 11, 13, 14 и 15 указывается вид валюты (доллар США, евро, рубли и т.д.).