Об утверждении методики определения предельных отпускных цен производителя на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства (утратил силу с 03.05.2011)

Данные об объемах ввоза лекарственных средств, поступавших в обращение в течение ________________ до даты представления их предельной отпускной цены на государственную регистрацию

(наименование организации-заявителя)

N п/п

Название лекарственного средства

Номер ГТД

Дата ГТД

Серия

Коли-
чество упаковок

Номер деклара-
ции

Дата декла-
рации

Ввозная цена одной

МНН

тор-
говое
назва-
ние

упаков-
ки, руб.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Руководитель организации-заявителя

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

(подпись)

(Ф.И.О.)