Обоснование себестоимости лекарственных средств отечественного производства для расчета предельных отпускных цен, представляемых на государственную регистрацию |
(наименование организации-заявителя) |
N | Наиме- | Себе- | в том числе: | При- | Рента- | Отпуск- | |||||||||||||||||||||||||||||
п/п | нование, | стоимо- | мате- | из них: | затраты на оплату труда с отчислениями, всего | амор- | про- | из них: | быль | бель- | ная | ||||||||||||||||||||||||
упаковке | ты, всего | сырье и мате- | топ- | расхо- | другие рас- | всего | из них: основ- | всего | аренд- | услуги серти- | расхо- | другие расхо- | |||||||||||||||||||||||
о | п | о | п | о | п | о | п | о | п | о | п | о | п | о | п | о | п | о | п | о | п | о | п | о | п | о | п | о | п | о | п | от- | п | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 |
Руководитель организации-заявителя | |||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||
М.П. | |||
Исполнитель (Ф.И.О., телефон) | |||
(подпись) | (Ф.И.О.) |
Примечание:
1. За отчетный период принимаются 6 (9, 12) месяцев, предшествующие дате представления отпускных цен на государственную регистрацию.
2. В графе 35 указывается средневзвешенная отпускная цена ЖНВЛС, реализованного отечественным потребителям на условиях "франко-склад организации - производителя" за отчетный период.