Действующий

Об утверждении форм отраслевого статистического наблюдения и инструкций по заполнению форм (с изменениями на 27 июня 2013 года)

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по надзору в сфере защиты
прав потребителей и благополучия человека
от 2 декабря 2009 года N 718

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"

СВЕДЕНИЯ О ВСПЫШКАХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

за

год

     

Представляют:

Сроки представления

Форма N 23-09

ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации:

20 января

Утверждена
приказом Роспотребнадзора

-

управлению Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации

от 02.12.2009 N 718

ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии по железнодорожному транспорту":

20 января

-

Управлению Роспотребнадзора по железнодорожному транспорту

Управления Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации по железнодорожному транспорту:

25 января

-

ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора

ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора:

-

Роспотребнадзору

15 апреля

Годовая


Наименование отчитывающейся организации

Почтовый адрес

Код

Код

формы по ОКУД

отчитывающейся организации по ОКПО

1

2

3

4


Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792

N

Все-

Характер вспышки

стро-

го

водная

пищевая

кон-

воз-

тран-

с

па-

про-

ки

цент-
рали-
зован-
ное водо-
снаб-
жение

откры-
тые водо-
емы

дру-
гие водо-
ис-
точ-
ники

мо-
локо-
пере-
раба-
тыва-
ющие пред-
прия-
тия и дет-
ские мо-
лоч-
ные кухни (неза-
виси-
мо от форм соб-
ствен-
ности)

пред-
прия-
тия пи-
ще-
вой про-
мыш-
лен-
ности (кро-
ме мо-
лоч-
ных)

пред-
прия-
тия об-
щест-
вен-
ного пита-
ния и тор-
говли

пи-
ще-
бло-
ки учреж-
дений

про-
чие

так-
тно-
бы-
то-
вая

душ-
но-
ка-
пель-
ная, воз-
душно-
пыле-
вая

смис-
сив-
ная

поло-
вым путем пере-
дачи

рен-
те-
раль-
ная

чие

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

ВСЕГО:

число вспышек

01

число пострадавших

02

     из них детей до 17 лет

03

Среди населения:

число вспышек

04

число пострадавших

05

     из них детей до 17 лет

06

Дошкольные образовательные учреждения:

число вспышек

07

число пострадавших

08

     из них детей до 17 лет

09

Общеобразовательные учреждения:

число вспышек

10

число пострадавших

11

     из них детей до 17 лет

12

Учреждения начального и среднего профессионального образования, вузы:

число вспышек

13

число пострадавших

14

     из них детей до 17 лет

15

Специальные образовательные учреждения для обучающихся воспитанников с отклонениями в развитии, учреждения для детей-сирот, оставшихся без попечения родителей, учреждения дополнительного образования детей:

число вспышек

16

число пострадавших

17

     из них детей до 17 лет

18

Лечебно-профилактические учреждения:

число вспышек

19

число пострадавших

20

     из них детей до 17 лет

21

     в том числе (из строк 19-21):

     родильные дома (отделения):

 

     число вспышек

22

     число пострадавших

23

     из них детей до 17 лет

24

детские стационары (отделения):

число вспышек

25

число пострадавших

26

     из них детей до 17 лет

27

хирургические стационары (отделения):

число вспышек

28

число пострадавших

29

     из них детей до 17 лет

30

прочие стационары:

число вспышек

31

число пострадавших

32

     из них детей до 17 лет

33

Санаторно-курортные учреждения:

число вспышек

34

число пострадавших

35

     из них детей до 17 лет

36

Специализированные учреждения специального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов:

число вспышек

37

число пострадавших

38

     из них детей до 17 лет

39

Летние оздоровительные учреждения:

число вспышек

40

число пострадавших

41

     из них детей до 17 лет

42

Промышленные предприятия:

число вспышек

43

число пострадавших

44

     из них детей до 17 лет

45

Прочие:

число вспышек

46

число пострадавших

47

     из них детей до 17 лет

48


N

Нозологические формы

стро-

Инфекции с фекально-оральным механизмом передачи

Инфекции с аэрозольным механизмом передачи

ки

Все-

в том числе:

Все-

в том числе:

го

брюш-
ной тиф, пара-
тиф

ди-
зен-
те-
рия*

саль-
мо-
нел-
лез*

ге-
па-
тит А

ро-
та-
ви-
рус-
ная ин-
фек-
ция

но-
ро-
ви-
рус-
ная ин-
фек-
ция

эн-
те-
ро-
ви-
рус-
ная ин-
фек-
ция

ОКИ, выз-
ван-
ные ус-
лов-
но-па-
то-
ген-
ной мик-
ро-
фло-
рой*

ОКИ не-
ус-
та-
нов-
лен-
ной эти-
оло-
гии

про-
чие*

го

корь

крас-
ну-
ха

эпид. паро-
тит

кок-
люш

ме-
нин-
го-
кок-
ко-
вая ин-
фек-
ция

грипп, ОРВИ

про-
чие*

_______________

* Необходимо расшифровать в пояснительной записке к форме.

1

2

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

ВСЕГО:

число вспышек

01

число пострадавших

02

     из них детей до 17 лет

03

Среди населения:

число вспышек

04

число пострадавших

05

     из них детей до 17 лет

06

Дошкольные образователь-
ные учреждения:

число вспышек

07

число пострадавших

08

     из них детей до 17 лет

09

Общеобразо-
вательные учреждения:

число вспышек

10

число пострадавших

11

     из них детей до 17 лет

12

Учреждения начального и среднего профессио-
нального образования, вузы:

число вспышек

13

число пострадавших

14

     из них детей до 17 лет

15

Специальные образова-
тельные учреждения для обучающихся воспитанников с отклонениями в развитии, учреждения для детей-сирот, оставшихся без попечения родителей, учреждения дополнитель-
ного образования детей:

число вспышек

16

число пострадавших

17

     из них детей до 17 лет

18

Лечебно-профилакти-
ческие учреждения:

число вспышек

19

число пострадавших

20

     из них детей до 17 лет

21

в том числе (из строк 19-21):

родильные дома (отделения):

число вспышек

22

число пострадавших

23

     из них детей до 17 лет

24

детские стационары (отделения):

число вспышек

25

число пострадавших

26

     из них детей до 17 лет

27

хирургические стационары (отделения):

число вспышек

28

число пострадавших

29

     из них детей до 17 лет

30

прочие стационары:

число вспышек

31

число пострадавших

32

     из них детей до 17 лет

33

Санаторно-курортные учреждения:

число вспышек

34

число пострадавших

35

из них детей до 17 лет

36

Специализи-
рованные учреждения специального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов:

число вспышек

37

число пострадавших

38

     из них детей до 17 лет

39

Летние оздорови-
тельные учреждения:

число вспышек

40

число пострадавших

41

     из них детей до 17 лет

42

Промышленные предприятия:

число вспышек

43

число пострадавших

44

     из них детей до 17 лет

45

Прочие:

число вспышек

46

число пострадавших

47

     из них детей до 17 лет

48


Нозологические формы

Инфекции с парентеральным механизмом передачи

Инфекции с половым путем передачи

Инфекции, общие для человека и животных**

Другие инфек-

Всего

в том числе:

Всего

в том числе:

Всего

в том числе:

ции*

ВИЧ/
СПИД

гепа-
тит В

гепа-
тит С

про-
чие*

си-
фи-
лис

гоно-
рея

про-
чие*

иер-
си-
ниоз

ГЛПС

три-
хи-
нел-
лез

про-
чие*

_______________

* Необходимо расшифровать в пояснительной записке к форме.

     ** Включаются инфекционные и паразитарные болезни, общие для человека и животных.

1

2

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

ВСЕГО:

число вспышек

01

число пострадавших

02

     из них детей до 17 лет

03

Среди населения:

число вспышек

04

число пострадавших

05

     из них детей до 17 лет

06

Дошкольные образовательные
учреждения:

число вспышек

07

число пострадавших

08

     из них детей до 17 лет

09

Общеобразовательные учреждения:

число вспышек

10

число пострадавших

11

     из них детей до 17 лет

12

Учреждения начального и среднего профессионального образования, вузы:

число вспышек

13

число пострадавших

14

     из них детей до 17 лет

15

Специальные образовательные учреждения для обучающихся воспитанников с отклонениями в развитии, учреждения для детей-сирот, оставшихся без попечения родителей, учреждения дополнительного образования детей:

число вспышек

16

число пострадавших

17

     из них детей до 17 лет

18

Лечебно-профилактические учреждения:

число вспышек

19

число пострадавших

20

     из них детей до 17 лет

21

     в том числе (из строк 19-21):

     родильные дома (отделения):

     число вспышек

22

     число пострадавших

23

     из них детей до 17 лет

24

детские стационары (отделения):

число вспышек

25

число пострадавших

26

из них детей до 17 лет

27

хирургические стационары (отделения):

число вспышек

28

число пострадавших

29

     из них детей до 17 лет

30

прочие стационары:

число вспышек

31

число пострадавших

32

     из них детей до 17 лет

33

Санаторно-курортные учреждения:

число вспышек

34

число пострадавших

35

     из них детей до 17 лет

36

Специализированные учреждения специального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов:

число вспышек

37

число пострадавших

38

     из них детей до 17 лет

39

Летние оздоровительные учреждения:

число вспышек

40

число пострадавших

41

     из них детей до 17 лет

42

Промышленные предприятия:

число вспышек

43

число пострадавших

44

     из них детей до 17 лет

45

Прочие:

число вспышек

46

число пострадавших

47

      из них детей до 17 лет

48


Руководитель организации

(Ф.И.О.)

(подпись)

Должностное лицо, ответственное за представление формы N 23-09

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись)

"

"

20

год

(номер контактного телефона)

(дата составления документа)