| |||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Справка учреждения медико- | Суммы выплат и иных вознаграждений по каждому физическому лицу - инвалиду (руб.) | ||||
дата выдачи | дата окон- | всего с начала рас- | в том числе за последние три месяца отчетного периода | ||||
дейст- | чет- | 1 месяц | 2 месяц | 3 месяц | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Итого выплат |
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю | ||||
(Подпись) | (Дата) |
_______________
* Представляется плательщиками страховых взносов, производящими выплаты инвалидам, облагаемые по пониженному тарифу.
Регистрационный номер в ПФР | - | - | Стр. |