Об утверждении формы заявления застрахованного лица о переходе в Пенсионный фонд Российской Федерации из негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, и инструкции по его заполнению (утратил силу с 02.04.2013 на основании совместного приказа Министерства труда и социальной защиты Российской Федераци и Минздрава России от 16 января 2013 года N 16н/10н)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

Заявление
 застрахованного лица о переходе в Пенсионный фонд Российской Федерации из негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

Пол: муж.

жен.

(число, месяц, год рождения)

(нужное отметить знаком X)

-

-

-

(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной части трудовой

пенсии в негосударственном пенсионном фонде

,

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

прошу осуществлять дальнейшее формирование накопительной части моей трудовой пенсии через Пенсионный фонд Российской Федерации и направить все средства, учтенные в специальной части моего индивидуального лицевого счета, в управляющую компанию:

(ИНН управляющей компании)

(наименование управляющей компании)

(наименование инвестиционного портфеля*)

(дата заполнения заявления)

(подпись застрахованного лица)

Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации

Место удостоверительной надписи