О внесении изменений в приказ Министерства транспорта Российской Федерации от 5 августа 2008 года N 120

Форма ЛУ-10д

20

РЖД

Утвержден

ИНН перевозчика

ОКПО перевозчика

приказом Министерства транспорта

Российской Федерации

Наименование перевозчика

от

2009 года N

наименование подразделения

форма по ОКУД

Серия

2056000 000000

Контрольный купон
к проездному документу для оформления проезда пассажиров
в поезде дальнего следования

От станции

До станции

Поезд N

Категория поезда

Вагон N

Тип вагона

Место N

Дата отправления

Вид документа:

полный

детский

льготный (ненужное зачеркнуть)

Класс обслуживания

Стоимость (доплата) билета

руб.

(цифрами и прописью)

Стоимость (доплата) плацкарты

руб.

(цифрами и прописью)

Сбор за оформление

руб.

(цифрами и прописью)

Страховой тариф

руб.

(цифрами и прописью)

Стоимость проезда (доплаты) всего

руб.

(цифрами и прописью)

Фамилия, имя, отчество

Предъявлен документ

Время прибытия

Принадлежность вагона

Ф.И.О. билетного кассира

Подпись билетного кассира

Подделка бланков строгой отчетности преследуется по закону

Поле для нанесения штрихового кода

Сведения об изготовителе