Удостоверение к Юбилейной медали "295 лет" (далее - удостоверение) изготавливается из плотного картона белого цвета. Удостоверение имеет форму книжки, в развернутом виде имеет размер 120 х 155 мм.
На обложке изображен геральдический знак Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору, под ним надпись: "УДОСТОВЕРЕНИЕ К МЕДАЛИ", выполненные золотым тиснением.
На левой стороне удостоверения вверху надпись в две строки "Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору", под надписью цветное изображение Юбилейной медали "295 лет", под ними слово "УДОСТОВЕРЕНИЕ" и знак номера.
На правой стороне горизонтальная линия для фамилии, горизонтальная линия для имени и горизонтальная линия для отчества. Ниже слова "НАГРАЖДЕН(А)", ниже две горизонтальные линии для наименования награды, ниже слово "Руководитель" и под словом "Руководитель" реквизиты для даты и номера приказа о награждении.