О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 18 мая 2009 года N 423 (утратил силу с 07.04.2019 на основании приказа Минпросвещения России от 10.01.2019 N 4)

Бланк органа опеки и попечительства

Дата составления акта

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата обследования

"

"

20

г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование

Проводилось обследование условий жизни

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность:

(когда и кем выдан)

место жительства

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Образование

Профессиональная деятельность

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает

,

Фамилия, имя, отчество (при наличии),

составляет

кв.м, состоит из

комнат, размер каждой комнаты:

кв.м,

кв.м,

кв.м на

этаже в

этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий,

аварийный: комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.)

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ,

ванна, лифт, телефон и т.д.):

.

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное,

неудовлетворительное)

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Год рождения

Место работы, должность или место учебы

Родственное отношение

С какого времени проживает изданной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина

(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей между собой и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта

общения с детьми и т.д.)

.

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью

.

Дополнительные данные обследования

.

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской

Федерации формах

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование

(руководитель органа опеки и попечительства)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.