О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 18 мая 2009 года N 423 (утратил силу с 07.04.2019 на основании приказа Минпросвещения России от 10.01.2019 N 4)

Форма Бланк органа опеки и попечительства или организации,
проводившей обследование.

Дата составления акта

Акт
обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Дата обследования

"

"

20

г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего обследование

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина (далее -

ребенок)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

свидетельство о рождении: серия

N

(когда и кем выдано)

паспорт

(когда и кем выдан)

место жительства

,

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

1. Сведения о родителях ребенка.

1.1. Мать

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения

,

место жительства

;

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания

.

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)

.

Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде,

предоставлении медицинской помощи) и т.д.)

.

1.2. Отец

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения

,

место жительства

,

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания

.

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)

.

Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде,

предоставлении медицинской помощи) и т.д.)

.

1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно.

2. Сведения о ребенке.

2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или)

психического насилия над ребенком)

;

2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т.д.)

;

2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития

ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке и т.д.)

;

2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени

и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды)

;

2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних

условиях, так и вне дома)

;

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка

.

3. Семейное окружение.

3.1 . Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

ФИО, год рождения

Степень родства с ребенком

Проживает постоянно/ временно/не проживает

Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

3.2. Сведения об иных родственниках ребенка

;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)

3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)

;

3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со

сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.)

;

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи,

соседи, другие лица)

.

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает

,

(фамилия, инициалы ребенка)

составляет

кв.м состоит из

комнат, размер каждой комнаты:

кв.м,

кв.м,

кв.м на

этаже в

этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой плошали является

(фамилия имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку)

4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий,

аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее)

;

4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ,

ванна, лифт, телефон и т.д.)

;

4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное,

неудовлетворительное)

;

4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна.

игр, занятий, игрушек, книг и т.д.)

;

4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и

среднедушевой доход семьи)

;

4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка

;

4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.)

.

5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и

другим членам семьи

.

6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком,

их поведении в быту и т.д.

.

7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо препятствующие его

нормальному воспитанию и развитию

:

(имеются/отсутствуют)

7.1.

;

7.2.

;

7.3.

и т.д.

8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над

ребенком

:

(имеются/отсутствуют)

8.1.

;

8.2.

;

8.3.

и т.д.

9. Дополнительные данные обследования

.

10. Выводы.

10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка

;

(фамилия, инициалы ребенка)

;

(отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны других членов семьи)

10.2. Родительское попечение над ребенком

;

(фамилия, инициалы ребенка)

;

(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))

10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая, психолого-педагогическая,

медицинская, материальная и т.д.)

;

10.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая, психологическая,

медицинская, материальная и т.д.)

;

10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих помощь; отобрание в порядке, установленном семейным законодательством; временное помещение в организацию (образовательную, медицинскую, оказывающую социальные услуги, для детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей и т.д.)

.

Подпись лица, проводившего обследование

Утверждаю

(руководитель органа опеки и попечительства или организации, проводившей обследование)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.