N п/п | Наименование объекта культурного наследия (с указанием адреса местонахождения) | Категория историко- | Состав необходимых работ | Примерная стоимость проведения необходимых работ |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1. | ||||
2. | ||||
3. |
(полное наименование должности руководителя органа государственной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего переданные полномочия) | (подпись и печать) | (инициалы, фамилия) |
6. Сведения об установленных границах территорий объектов культурного наследия федерального значения (сведения предоставляются только с годовым отчетом):