N п/п | Уровень, ступень образования, вид образовательной программы (основная/допол- | Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий с перечнем основного оборудования | Фактический адрес учебных кабинетов и объектов | Форма владения, пользова- | Реквизиты и сроки действия правоуста- |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1. | <Уровень, ступень образования, вид образовательной программы, направление подготовки, специальность, профессия> | ||||
Предметы, дисциплины (модули): | |||||
2. | <Уровень, ступень образования, вид образовательной программы, направление подготовки, специальность, профессия> | ||||
Предметы, дисциплины (модули): | |||||
Примечание. Для общеобразовательной программы дошкольного образования, образовательных программ дополнительного образования детей раздел 3 не заполняется.
Дата заполнения " | " | 20 | г. | |||||||
руководитель соискателя лицензии | подпись | фамилия, имя, отчество | ||||||||
М.П. |