О порядке организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака (с изменениями на 30 сентября 2015 года)

1. Дата заполнения

2. Поликлиника по месту жительства (прикрепления)

3. Фамилия, имя, отчество (отчество, если имеется)

4. Дата рождения (число, месяц, год)

5. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)

6. Адрес

7. Живет постоянно в городе, селе (нужное подчеркнуть)

8. Серия и номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования

9. Место воспитания (пребывания ребенка): семья, детский дом, детский дом-интернат, социальный приют, другое место (нужное подчеркнуть)

10. Посещает дошкольное образовательное учреждение: нет, да (ясли, детский сад, ясли-сад, другое (нужное подчеркнуть)

11. Учится: общеобразовательное учреждение (школа, колледж, гимназия и т.д.); школа-интернат, школа при воинской части, учреждение начального или среднего профессионального образования,

другое место обучения (указать)

12. Не учится (указать причину)

13. Работает: да; нет (нужное подчеркнуть)

14. Получено согласие на обработку персональных данных: да, нет (нужное подчеркнуть)

15. Дата обращения (комплексное обследование)

16. Категория обращения (указать):

1) обратился самостоятельно;

2) направлен амбулаторно-поликлиническим учреждением;

3) направлен после дополнительной диспансеризации;

4) направлен после лечения в стационаре;

5) направлен работодателем после прохождения периодического медицинского осмотра;

6) решение о посещении центра здоровья для детей принято родителями (или другим законным представителем) самостоятельно;

7) направлен медицинскими работниками образовательных учреждений.