О порядке организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака (с изменениями на 30 сентября 2015 года)

1. Наследственные заболевания

2. Перенесенные заболевания

3. Хронические заболевания:

     Органов дыхания:

     Сердечно-сосудистые заболевания

     Органов пищеварения

     Почек и мочевыводящих путей

     ЦНС

     Эндокринной системы

     Новообразования

     Др. заболевания

4. Перенесенные травмы

5. Перенесенные операции

6. Употребление алкоголя: крепкие алкогольные напитки, слабоалкогольные напитки;

Случайное, мало, много, часто, не употребляет (подчеркнуть)

7. Табакокурение: с какого возраста

; по

штук в день; не курит

8. Питание:

Режим питания: регулярный, нерегулярный (подчеркнуть);

Характер питания:

преобладание компонентов продуктов питания: белки, жиры, углеводы (подчеркнуть);

калорийность рациона: высокая, низкая (подчеркнуть).

9. Сон: 7-9 часов, менее 7 часов, более 9 часов (подчеркнуть)

10. Занятия физкультурой и спортом: систематические, случайные, не занимается (подчеркнуть)

     Физкультура: утренняя гимнастика, бег, ходьба на лыжах, езда на велосипеде,

     оздоровительное плавание, игра в теннис и др.

     Спорт: вид

;

11. Активность образа жизни:

Характер отдыха: активный, пассивный, смешанный (подчеркнуть)

12. Характер труда:

     Работа: нормированный, ненормированный рабочий день;

     сидячая, на ногах, разъезды, другая (указать)

Производственные вредности: химические факторы, биологические факторы, производственный шум, вибрация, статическое напряжение, перенапряжение

голосового и (или) зрительного аппарата и другие (указать)

13. Цель настоящего обращения:

1. получение информации о здоровом образе жизни;

2. правильное питание;

3. отказ от табакокурения;

4. отказ от приема алкоголя;

5. получение информации о наличии заболеваний;

6. др.

14. Источник получения информации: радио, телевидение, печатные издания, Интернет, от

врача, от знакомых и др. (указать)