О порядке организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака (с изменениями на 30 сентября 2015 года)

КАРТА ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ

I. Общие сведения

Учетная документация
Форма N 025-ЦЗ/у
Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 19 августа 2009 года N 597н

1. Дата заполнения

2. N поликлиники по месту жительства (прикрепления)

3. Фамилия, имя, отчество

4. Дата рождения (число, месяц, год)

5. Пол: муж. жен.

6. Адрес

7. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)

8. N Страхового медицинского полиса ОМС

9. Социальное положение: 1 - служащий; 2 - рабочий; 3 - учащийся; 4 - неработающий

10. Образование

11. Место работы

12. Профессия, должность

N
п/п

Наименование обращения

Дата обращения

1.

Обратился самостоятельно

2.

Направлен амбулаторно-
поликлиническим учреждением

3

Направлен после дополнительной диспансеризации

4

Направлен после лечения в стационаре

5

Направлен работодателем после прохождения ПМО и УМО