рублей | ||||||
Субъект Российской Федерации | N | Кредиторская задолженность на начало отчетного периода | Направлено средств на оплату медицинской помощи, | Кредиторская задолженность на конец отчетного периода | ||
всего | в том числе со сроком возникно- | оказанной гражданам за пределами территории страхования | всего | в том числе со сроком возникно- | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Центральный федеральный округ | 01 | |||||
Белгородская область | 02 | |||||
и далее по субъектам Федерации | ||||||
Байконур | 91 | |||||
Итого по территории | 92 | |||||
Руководитель организации | ||||||||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | |||||||||
Главный бухгалтер | ||||||||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | |||||||||
Должностное лицо, | ||||||||||
ответственное | ||||||||||
за составление формы | ||||||||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | |||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||
(номер контактного телефона) | (дата составления документа) | |||||||||