1. Наименование объекта, номер км по трассе | ||||||||||||
2. Регистрационный номер объекта | ||||||||||||
3. Наименование вещества | ||||||||||||
4. Объем утечки, м | ||||||||||||
5. Информация по трубопроводу: | ||||||||||||
5.1. Диаметр, мм | ||||||||||||
5.2. Толщина стенки, мм | ||||||||||||
5.3. Марка стали | ||||||||||||
5.4. Год ввода в эксплуатацию | ||||||||||||
5.5. Максимально разрешенное рабочее давление, МПа | ||||||||||||
5.6. Давление в момент аварии, МПа | ||||||||||||
6. Характер аварии | ||||||||||||
7. Продолжительность истечения до ликвидации аварии, ч | ||||||||||||
8. Если утечка не устранена, то указать: | ||||||||||||
8.1. Ожидаемый объем утечки до ее устранения, м | ||||||||||||
8.2. Время до устранения утечки, ч |
9. Характеристика места утечки (указать бетон/твердые покрытия; гравий/песок; пастбище и т.д.) | |||||||||||||||||
10. После утечки (указать последствия): | |||||||||||||||||
10.1. Попадание в водоток | |||||||||||||||||
10.2. Впитывание в грунт | |||||||||||||||||
10.3. Попадание в водоносный горизонт | |||||||||||||||||
11. Удалось ли полностью убрать загрязнения, вызванные утечкой | |||||||||||||||||
12. Предпринятые или предпринимаемые меры по ликвидации загрязнений: | |||||||||||||||||
12.1. Метод очистки | |||||||||||||||||
12.2. Дата окончания очистки | |||||||||||||||||
12.3. Привлекаемый подрядчик (указать) | |||||||||||||||||
12.4. Применяемые методы хранения собранной жидкости | |||||||||||||||||
13. Погодные условия | |||||||||||||||||
14. Метод и обстоятельства обнаружения утечки | |||||||||||||||||
15. Ближайший водоем | |||||||||||||||||
16. Расстояние до водоема, км | |||||||||||||||||
17. Перерыв в работе (дата, время) | |||||||||||||||||
18. Воздействие на потребителя | |||||||||||||||||
19. Описание последствий, возможная причина | |||||||||||||||||
20. Вид ремонта | начало | окончание | |||||||||||||||
21. Координаты лица, сообщившего об аварии |
Примечание. При необходимости приложить к форме дополнительные листы.