Соглашение между Правительством Российской Федерации и Правительством Исландии о реадмиссии

Герб Российской Федерации

Герб Исландии

(наименование компетентного органа

(место и дата)

запрашивающего государства)

Референс:

Кому:

(наименование компетентного

органа запрашиваемого государства)

от "

"

200

г.

А. Персональные данные

1. Полное имя (подчеркнуть фамилию):

2. Девичья фамилия:

Фото

3. Дата и место рождения:

4. Пол и описание внешности (рост, цвет глаз, отличительные приметы и т.д.):

5. Известен также как (бывшие имена, иные имена, используемые лицом, под которыми оно

известно, или псевдонимы):

6. Гражданство и язык:

7. Тип и номер проездного документа:

В. Особые обстоятельства, относящиеся к передаваемому лицу

1. Состояние здоровья (например, возможные указания на необходимость особого медицинского ухода, латинское название инфекционной болезни):

2. Отметка об особой опасности лица (например, подозреваемый в серьезном

преступлении, с агрессивным поведением):

С. Транзитная операция

1. Тип транзита:

по воздуху

морем

по суше

2. Государство конечного назначения:

3. Другие возможные государства транзита:

4. Предлагаемое место пересечения границы, дата, время и возможное сопровождение:

5. Принятие гарантировано любым другим государством транзита и государством конечного назначения (пункт 2 статьи 14 Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Исландии о реадмиссии от "___ " _________ 200  г.)

да

нет

 6. Сведения о причинах отказа в транзите (пункт 3 статьи 14 Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Исландии о реадмиссии

от "___"  _________  200   г.)

есть

нет

D. Замечания

Подпись представителя
компетентного органа
запрашивающего государства

М.П.