Об установлении формы заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, формы страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности (с изменениями на 20 декабря 2012 года) (утратил силу с 03.10.2014 на основании приказа Минфина России от 29.08.2014 N 87н)

(наименование страховщика)

Срок действия договора

с

ч.

мин.

"

"

20

г.

по

23 ч. 59 мин. 59 сек.

"

"

20

г.

Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в период использования транспортного средства в течение срока действия договора с______ 20___ г. по________ 20__ г.,

с______ 20___ г. по________ 20__ г., с______ 20___ г. по________ 20__ г.

1. Страхователь

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество* гражданина)

Собственник транспортного средства

(полное наименование юридического лица или

фамилия, имя, отчество* гражданина)

2. Транспортное средство

Марка, модель транспортного средства

Идентификационный номер транспортного средства

Паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт, технический талон (либо аналогичный документ):

(вид документа, серия, номер)

Государственный регистрационный знак транспортного средства

3. Договор заключен в отношении:

неограниченного количества лиц, допущенных к управлению транспортным средством

лиц, допущенных к управлению транспортным средством

N
п/п

Лица, допущенные к управлению транспортным средством (фамилия, имя, отчество*)

Водительское удостоверение (серия, номер)