(наименование страховщика) |
Заявление
о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
1. Страхователь | |||||||||||||||||||
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество* гражданина) | |||||||||||||||||||
________________ * Отчество указывается при наличии. | |||||||||||||||||||
(дата рождения гражданина) | (ИНН юридического лица) | ||||||||||||||||||
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность) | (серия) | (номер) | |||||||||||||||||
Адрес | |||||||||||||||||||
(индекс) | (государство, республика, край, область) | (район) | |||||||||||||||||
(населенный пункт) | (улица) | (дом) | (корпус) | (квартира) | |||||||||||||||
Телефон | |||||||||||||||||||
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" на срок действия с "__" ____________20__ г. по "__" ____________20__ г. | |
2. Транспортное средство | |
Собственник | |
(полное наименование юридического лица) | |
(фамилия, имя, отчество* гражданина) | |
________________
* Отчество указывается при наличии.
(дата рождения гражданина) | (ИНН юридического лица) | |||||||||||||||||
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность) | (серия) | (номер) | ||||||||||||||||
Адрес | ||||||||||||||||||
(индекс) | (государство, республика, край, область) | (район) | ||||||||||||||||
(населенный пункт) | (улица) | (дом) | (корпус) | (квартира) | ||||||||||||||
Марка, модель, категория транспортного средства | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Мощность двигателя транспортного средства | |||||||||||||
(кВт) | (л.с.) | ||||||||||||
Разрешенная максимальная масса, кг | |||||||||||||
(для грузовых транспортных средств) | |||||||||||||
Количество пассажирских мест | |||||||||||||
(для автобусов, троллейбусов и трамваев) | |||||||||||||
Шасси (рама) N | Кузов (прицеп) N | ||||||||||||
| |||||||||||||
(паспорт транспортного средства, | |||||||||||||
свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт, технический талон или аналогичный документ) | |||||||||||||
(серия) | (номер) | (дата выдачи) | |||||||||||
Государственный регистрационный знак | |||||||||||||
Документ, содержащий сведения о соответствии транспортного средства обязательным требованиям безопасности транспортных средств (диагностическая карта, талон технического осмотра, талон о прохождении государственного технического осмотра | ||||||||
транспортного средства) | месяц | год | ||||||
(серия) | (номер) | (срок очередного технического осмотра) | ||||||
Транспортное средство сдается/не сдается в прокат, аренду (нужное подчеркнуть) Цель использования транспортного средства (нужное подчеркнуть): | ||||
1) личная 2) учебная езда 3) такси 4) дорожные и специальные транспортные средства 5) прочее | ||||
Класс, зависящий от наличия страховых выплат, присвоенный собственнику транспортного средства ________________________ Количество страховых случаев по предыдущему договору обязательного страхования | ||||
владельцев данного транспортного средства | ||||
(указывается в случае, если договором обязательного страхования не предусмотрено условие о том, что к управлению транспортным средством допущены только указанные страхователем водители) | ||||
3. | К управлению ТС допущены: | |||
любые водители (без ограничений) | ||||
только следующие водители | ||||
N | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Пол | Водительское удостоверение (серия, номер) | Стаж | Количество страховых случаев в течение срока действия предыдущего договора обязательного страхования | Класс, зависящий от наличия страховых выплат |
4. Транспортное средство будет использоваться