Недействующий

Об установлении формы заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, формы страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности (с изменениями на 20 декабря 2012 года) (утратил силу с 03.10.2014 на основании приказа Минфина России от 29.08.2014 N 87н)

Приложение N 1
к приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 1 июля 2009 года N 67н
(В редакции, введенной в действие
 с 1 января 2012 года
 приказом Минфина России
 от 2 августа 2011 года N 91н
;
 в редакции, введенной в действие
 с 5 февраля 2013 года
 приказом Минфина России
 от 20 декабря 2012 года N 167н
. -
 См. предыдущую редакцию)

(наименование страховщика)

     

Заявление
о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

1. Страхователь

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество* гражданина)

 ________________

* Отчество указывается при наличии.

(дата рождения гражданина)

(ИНН юридического лица)

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)

(серия)

(номер)

Адрес

(индекс)

(государство, республика, край, область)

(район)

(населенный пункт)

(улица)

(дом)

(корпус)

(квартира)

Телефон

     

Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" на срок действия с "__" ____________20__ г. по "__" ____________20__ г.

2. Транспортное средство

Собственник

(полное наименование юридического лица)

(фамилия, имя, отчество* гражданина)

 ________________

* Отчество указывается при наличии.     

     

(дата рождения гражданина)

(ИНН юридического лица)

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)

(серия)

(номер)

Адрес

(индекс)

(государство, республика, край, область)

(район)

(населенный пункт)

(улица)

(дом)

(корпус)

(квартира)

Марка, модель, категория транспортного средства


Идентификационный номер транспортного средства


Год изготовления транспортного средства

Мощность двигателя транспортного средства

(кВт)

(л.с.)

Разрешенная максимальная масса, кг

(для грузовых транспортных средств)

Количество пассажирских мест

(для автобусов, троллейбусов и трамваев)

Шасси (рама) N

Кузов (прицеп) N


Документ о регистрации транспортного средства

(паспорт транспортного средства,

свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт, технический талон или аналогичный документ)

(серия)

(номер)

(дата выдачи)

Государственный регистрационный знак

     

Документ, содержащий сведения о соответствии транспортного средства обязательным требованиям безопасности транспортных средств (диагностическая карта, талон технического осмотра, талон о прохождении государственного технического осмотра

транспортного средства)

месяц

год

(серия)

(номер)

(срок очередного технического осмотра)

    

Транспортное средство сдается/не сдается в прокат, аренду (нужное подчеркнуть)

Цель использования транспортного средства (нужное подчеркнуть):

1) личная

2) учебная езда

3) такси

4) дорожные и специальные транспортные средства

5) прочее

Класс, зависящий от наличия страховых выплат, присвоенный собственнику транспортного средства ________________________

Количество страховых случаев по предыдущему договору обязательного страхования

владельцев данного транспортного средства

(указывается в случае, если договором обязательного страхования не предусмотрено условие о том, что к управлению транспортным средством допущены только указанные страхователем водители)

3.

К управлению ТС допущены:

любые водители (без ограничений)

только следующие водители

     

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Пол

Водительское удостоверение (серия, номер)

Стаж

Количество страховых случаев в течение срока действия предыдущего договора обязательного страхования

Класс, зависящий от наличия страховых выплат

4. Транспортное средство будет использоваться