Форма
Бланк органа опеки и попечительства | |
Дата составления акта |
Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации
Дата обследования " | " | 20 | г. | ||||||||||||||
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения) | |||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||
(когда и кем выдан) | |||||||||||||||||
работающего в | |||||||||||||||||
(место работы с указанием адреса и рабочего телефона) | |||||||||||||||||
в должности | , | ||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
адрес (по месту регистрации) | , | ||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Жилая площадь, на которой проживает | , | ||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||
составляет | кв.м, состоит из | комнат, размер | |||||||||||||||
каждой комнаты: | кв.м, | кв.м, | кв.м на | |||||||
этаже в | этажном доме. | |||||||||
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, | |
аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее) | |
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, | |||
лифт, телефон и т.д.): | |||
| |||
неудовлетворительное) | |||
| |||
| |||
Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Место работы, должность или место учебы | Родственное отношение | С какого времени проживает на данной жилой площади |
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина | ||
(характер | ||
взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей | ||
между собой, отношение родственников к временной передаче ребенка (детей) в семью и т.д.) | ||
Дополнительные данные обследования | ||
| ||
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных | ||
обстоятельств) | ||
Подпись лица, проводившего обследование | |||||
(руководитель органа опеки и попечительства) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||
М.П. | |||||