О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 19 мая 2009 года N 432 (утратил силу с 27.04.2019 на основании приказа Минпросвещения России от 16.01.2019 N 17)

В орган опеки и попечительства

от

(фамилия, имя, отчество)

Я,

(фамилия, имя, отчество)

Гражданство

Документ, удостоверяющий личность:

(когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации)

Адрес (по месту пребывания)

прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка  

(детей)

прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка

(детей)

(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц,

год рождения)

Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять ребенка (детей) в свою семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее

(указывается наличие

у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

(подпись, дата)

копия документа, удостоверяющего личность

справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан

выписка из домовой (поквартирной) книги или иной документ, содержащий сведения о проживающих совместно с гражданином совершеннолетних и несовершеннолетних членов его семьи

справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма, либо медицинское заключение по форме 164/у-96

(медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем)