Рекомендуемый образец анкеты
по социальному мониторингу и оценке доступности и качества медицинской помощи, получаемой в МО, работающих в системе ОМС*
________________
* Предлагаемый образец анкеты заполняется при проведении опроса (анкетирования) в СМО, по месту работы или по месту жительства.
ФИО (заполняется по желанию)
Сведения о респонденте (нужное подчеркнуть):
Пол - мужской, женский
Возраст (например - дети до 18 лет**, до 25 лет, от 25 до 35 лет, от 35 до 45 лет, от 45 до 60 лет, свыше 60 лет).
________________
** Предлагается заполнять родителями (либо иными законными представителями ребенка).
Социальная категория (например):
- работающий: | |
V работающий пенсионер; | |
- неработающий: | |
V учащийся (студент), | |
V пенсионер по возрасту, | |
V инвалид, | |
V безработный, | |
V домохозяйка, | |
V временно не работающий (декретный отпуск, отпуск по уходу за ребенком); | |
- другое. | |
Материальное положение / месячный доход (например):
- ниже 10 тысяч рублей,
- от 10 до 25 тысяч рублей,
- свыше 25 тысяч рублей.
В каком МО Вы получаете помощь в рамках системы ОМС (указать) | |
. | |
Для каждого профиля МО (амбулаторно-поликлинического, стационарного, стационарозамещающего) заполняется отдельная анкета. | |
N | Вопрос | Варианты ответа | Оценка в баллах |
1. | Как Вы оцениваете отношение к Вам лечащих врачей | 1.1. С вниманием и участием | 1 |
1.2. Не очень внимательно | 0,75 | ||
1.3. С безразличием | 0,5 | ||
1.4. Затрудняюсь ответить | 0,25 | ||
1.5. С раздражением и грубостью | 0 | ||
2. | Как Вы оцениваете отношение к Вам среднего медперсонала. | 2.1. С вниманием и участием | 1 |
2.2. Не очень внимательно | 0,75 | ||
2.3. С безразличием | 0,5 | ||
2.4. Затрудняюсь ответить | 0,25 | ||
2.5. С раздражением и грубостью | 0 | ||
3. | Удовлетворены ли Вы результатами оказания медицинской помощи | 3.1. Да, полностью | 1 |
3.2. Больше да, чем нет | 0,75 | ||
3.3. Больше нет, чем да | 0,5 | ||
3.4. Затрудняюсь ответить | 0,25 | ||
3.5. Не удовлетворен | 0 | ||
4. | Удовлетворены ли Вы материально- | 4.1. Да, удовлетворен(а) | 1 |
диагностической аппаратуры, лабораторной диагностики и т.п.) | 4.2. Больше удовлетворены, чем не удовлетворены | 0,75 | |
4.3. Не полностью удовлетворен(а) | 0,5 | ||
4.4. Затрудняюсь ответить | 0,25 | ||
4.5. Не удовлетворен(а) | 0 | ||
5. | Удовлетворены ли Вы организацией работы МО (наличие больших очередей | 5.1. Да, удовлетворен(а) | 1 |
к врачам, недоступность врачей- | 5.2. Больше удовлетворены, чем не удовлетворены | 0,75 | |
отсутствие приспособлений для лиц с ограниченными возможностями и др.) | 5.3. Не полностью удовлетворен(а) | 0,5 | |
5.4. Затрудняюсь ответить | 0,25 | ||
5.5. Не удовлетворен(а) | 0 | ||
6. | Приходилось ли Вам использовать личные денежные средства при | 6.1. Нет, не приходилось. | 1 |
обследовании и лечении в МО | 6.2. Да, приходилось иногда заключать дополнительный договор ДМС на проведение конкретной процедуры. | 0,75 | |
6.3. Да, приходилось иногда через кассу МО без заключения дополнительного договора ДМС на проведение конкретной процедуры. | 0,5 | ||
6.4. Да, приходилось очень часто заключать дополнительные договоры ДМС на проведение конкретных процедур. | 0,25 | ||
6.5. Да, приходилось очень часто через кассу МО без заключения дополнительных договоров ДМС на проведение конкретных процедур. | 0 |
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"