ЗАЯВЛЕНИЕ
для собственника или эксплуатирующей организации
Кому | ||||
Вх. N | ||||
Куда |
1. | |||||||||||||||
(полное наименование юридического лица, паспортные данные для физического лица) | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
(фамилия, имя отчество должностного лица со стороны заявителя) | |||||||||||||||
действующего на основании: | |||||||||||||||
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия должностного лица со стороны заявителя) | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
, | |||||||||||||||
(наименование гидротехнического сооружения) | |||||||||||||||
находящееся | . | ||||||||||||||
(описание местоположения гидротехнического сооружения, наименование водного объекта) | |||||||||||||||
2. | Контактные телефоны: | , | |||||||||||||
, | |||||||||||||||
. | |||||||||||||||
3. | Почтовый адрес: | , | |||||||||||||
(индекс) | (ненужное зачеркнуть) | (наименование области, города, поселка, села, | |||||||||||||
. | |||||||||||||||
название улицы, дом N, корпус N, кв.N) | |||||||||||||||
4. Адреса электронной почты: | @ | . | , | ||||||||||||
@ | . | , | |||||||||||||
@ | . | . |
Приложение:
Информационные данные о гидротехническом сооружении - на____п.л.
М.П.
" | " | 20 | г. | ||||||
(дата) | (должность - для юридического лица) | (подпись) |