Я, ________________ (Ф.И.О. полностью, подпись) с проверкой Банком России (адрес Банка России: 107016, г.Москва, ул.Неглинная, 12) достоверности настоящих Сведений и прилагаемых к ним документов, а также содержащихся в Сведениях и документах персональных данных согласен (согласна).
________________
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в Сведениях и прилагаемых к ним документах, подписывается физическим лицом лично.
В случае представления физическим лицом документов, подтверждающих происхождение доходов (имущества) у его супруга или дарителя, наряду с физическим лицом, согласие на обработку содержащихся в Сведениях и документах персональных данных представляется супругом или дарителем.
Я, ________________ (Ф.И.О. полностью) обязуюсь представить по запросу территориального учреждения Банка России (Департамента лицензирования деятельности и финансового оздоровления кредитных организаций Банка России) данные, поясняющие информацию, указанную в Сведениях, или иную дополнительную информацию, необходимую для оценки финансового положения.
Я, ________________ (Ф.И.О. полностью) свидетельствую, что на дату представления Сведений в отношении меня:
а) не имеется вступивших в силу судебных решений, установивших факты совершения мною неправомерных действий при банкротстве, преднамеренного и (или) фиктивного банкротства,
б) судом не была установлена моя вина в причинении убытков какой-либо кредитной организации при исполнении мною обязанностей члена совета директоров (наблюдательного совета) кредитной организации, единоличного исполнительного органа, его заместителя и (или) члена коллегиального исполнительного органа,
в) перечисленные мною в разделах I, IV настоящих Сведений банковские счета не находятся под арестом.
Я, __________________ (Ф.И.О. полностью) подтверждаю, что на дату представления Сведений право распоряжения доходами (имуществом), заявленными мною в Сведениях, не ограничено (не обременено).
Достоверность и в случаях, предусмотренных настоящим Положением, полноту информации, указанной в настоящих Сведениях, подтверждаю.
" | " | года | |||||
подпись лица, представившего Сведения | |||||||
Приложения (опись приложенных документов с указанием количества листов): | |||||||
" | " | года | |||||
подпись лица, представившего Сведения |
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
Вестник Банка России,
N 45, 30.07.2009