" | " | 20 | г. | N | |||||||
Исполнительному директору | |||||||||||
территориального фонда ОМС | |||||||||||
(наименование субъекта Российской Федерации) | |||||||||||
ФИО | |||||||||||
Территориальный фонд ОМС | (наименование субъекта | ||||||||
Российской Федерации) рассмотрел Ваше письмо от | N | ||||||||
об оплате счета (счетов) по межтерриториальным расчетам и сообщает следующее. | |||||||||
По счету N | от | ||||||||
1. Порядковый номер в реестре счета:
2. Код условий оказания медицинской помощи согласно Реестру:
3. Ф.И.О застрахованного:
4. Сумма (руб.):
5. Код причины дополнительного рассмотрения | (цифрой), | ||||
пояснения к изменениям | , уточненная сумма, предъявленная к оплате | ||||
рублей. | |||||
Далее 2, 3 и т.д.
Приложение: копии актов МЭЭ и/или ЭКМП.
Директор | ФИО |