АКТ
сверки счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам Российской Федерации вне территории страхования, по состоянию на 01.___.20 __ г. *
Территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи | Территориальный фонд ОМС по месту страхования | ||||||||||||||
сальдо на начало года | но- | сумма счета, предъ- | Оп- | Отка- | сальдо на конец года | сальдо на начало года | но- | сумма счета, предъ- | Оп- | От- | сальдо на конец года | ||||
N и дата сче- | Сум- | N и да- | Сум- | N и да- | Сум- | N и да- | Сум- | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Ито- | |||||||||||||||
Исполнительный директор ТФОМС | ФИО | Исполнительный директор ТФОМС | ФИО | |||
Главный бухгалтер ТФОМС | ФИО | Главный бухгалтер ТФОМС | ФИО | |||
М.П. | М.П. |
_______________
* Примечания
В графах 1, 2 Акта сверки указываются NN, даты, суммы счетов территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, предъявленные территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту страхования и не оплаченные по состоянию на 1 октября предыдущего отчетного года. В графах 3, 4, 5, 6 отражаются межтерриториальные расчеты по счетам, предъявленным территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту страхования в течение отчетного периода.
В графах 7, 8 указываются NN , даты, суммы счетов территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, предъявленные территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту страхования и не оплаченные по 30 сентября отчетного года включительно. В графах 9, 10 указываются NN , даты, суммы счетов территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, полученные территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту страхования и не оплаченные по состоянию на 1 октября предыдущего отчетного года.
В графах 11, 12, 13, 14 отражаются межтерриториальные расчеты по счетам территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, полученным территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту страхования в течение отчетного периода. В графах 15, 16 указываются NN, даты, суммы счетов территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, полученные территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту страхования и не оплаченные по 30 сентября отчетного года включительно.