"Утверждаю" | |||||||
Исполнительный директор | |||||||
" | " | 20 | года | ||||
АКТ
о причинах дополнительного рассмотрения по счетам, полученным от _________________ фонда ОМС
" | " | 20 | г. | N |
Мы, нижеподписавшиеся, начальник отдела межтерриториальных расчетов | |||||
, специалист отдела межтерриториальных расчетов | , на | ||||
основании проведенного медико-экономического контроля реестров, счетов, | |||||
представленных | фондом ОМС, составили настоящий Акт о том, | ||||
что сумма, не принятая к оплате, составляет: | |||||
N счета | Дата счета | Сумма счета | Сумма, не принятая к оплате по счету | Дата направления извещения о сумме, не принятой к оплате |
Сведения о причинах дополнительного рассмотрения отдельных позиций реестра счета по вышеуказанным реестрам, счетам - в отделе межтерриториальных расчетов.
Начальник отдела | |
межтерриториальных расчетов | ФИО |
Специалист отдела | |
межтерриториальных расчетов | ФИО |