Об утверждении Инструкции по организации исполнения наказаний и мер уголовно-правового характера без изоляции от общества (с изменениями на 22 августа 2014 года)

Место для
фотографии

Анкета осужденного

1. Ф.И.О.

2. Изменял(а) ли фамилию, имя, отчество

(в случае изменения необходимо указать

прежние данные, дату и причину изменения)

3. Паспорт

(серия, номер)

выдан

(дата выдачи и наименование органа)

4. Другие документы

(заграничный паспорт, военный билет и пр.;

номер, дата и место выдачи)

5. Дата и место рождения

"

"

19

г.

,

гражданство

,

образование, специальность

6. Место (постоянной, временной) регистрации

7. Место жительства (пребывания)

8. Контактные телефоны

(домашний, мобильный, другие)

9. Сведения о прежних судимостях

10. Отношение к воинской обязанности:

(годен ли к военной службе, когда и каким военным комиссариатом призывался, в каком состоит на учете)

11. Место учебы

(наименование учебного заведения)

12. Место работы

(наименование и адрес организации, должность и телефон)

13. Источник ежемесячного дохода

(заработная плата, стипендия, пенсия, пособие и пр.)

14. Имеется ли задолженность по исполнительным листам

(сумма, физическое лицо, орган, организация, которым выплачивается иск, их адреса)

15. Наличие водительского удостоверения

(серия, номер, дата и место выдачи)

16. Наличие автотранспорта

(модель, государственный номер)

17. Сведения о состоянии здоровья

(инвалидность, имеющиеся заболевания, наличие

алкогольной, наркотической зависимости и др.)

18. Семейное положение

(состав семьи, Ф.И.О. супруга (супруги), год рождения,

место жительства)

19. Дети

(Ф.И.О., год рождения, место жительства)

20. Родители (опекуны)

(Ф.И.О., год рождения, место жительства)

21. Сведения о других родственных и иных связях осужденного, в том числе с соучастниками

преступления

(Ф.И.О., год рождения, место жительства)

22. Другие сведения

Анкету составил:

(должность, звание)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Ознакомлен:

"

"

20

г.

(подпись)

(фамилия, инициалы осужденного)