Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации исполнения государственной функции по контролю и надзору за соблюдением участниками дорожного движения требований в области обеспечения безопасности дорожного движения (с изменениями на 22 декабря 2014 года) (утратил силу с 20.10.2017 на основании приказа МВД России от 23.08.2017 N 664)

"

"

20

г.

"

"

час.

"

"

мин.

(дата составления)

(время составления)

(место составления)

Я,

(должность, специальное звание, подразделение, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол)

в соответствии со статьей 27.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях составил настоящий протокол о том, что гражданин(ка)

фамилия

имя

отчество

(дата и место рождения)

проживающий(ая)

тел.:

работающий(ая)/ служащий(ая)

(наименование и адрес организации, телефон)

, должность

управлявший(ая) транспортным средством

(марка, государственный регистрационный знак)

"

"

20

г. в

"

"

час.

"

"

мин. на

(дата, время, место отстранения от управления транспортным средством)

при наличии оснований (ненужное зачеркнуть):

выявление административных правонарушений, предусмотренных частью 1 статьи 12.3, частью 2 статьи 12.5, частью 1 статьи 12.7, частью 2 статьи 12.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях;

наличие достаточных оснований полагать, что лицо, которое управляет транспортным средством, находится в состоянии опьянения (наличие у лица одного или нескольких признаков: запах алкоголя изо рта, неустойчивость позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке), отстранен(а) от управления транспортным средством до устранения причины отстранения.

Отстранение от управления транспортным средством осуществлено в присутствии понятых, которым разъяснены их права и обязанности, предусмотренные статьей 25.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях:

1. Фамилия

имя

отчество

адрес места жительства

телефон

подпись

2. Фамилия

имя

отчество

адрес места жительства

телефон

подпись

Подпись должностного лица, составившего протокол

Копию протокола получил(а)

(подпись лица, отстраненного от управления транспортным средством)