Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации исполнения государственной функции по контролю и надзору за соблюдением участниками дорожного движения требований в области обеспечения безопасности дорожного движения (с изменениями на 22 декабря 2014 года) (утратил силу с 20.10.2017 на основании приказа МВД России от 23.08.2017 N 664)

"

"

20

г.

час.

мин.

(дата составления)

(время составления)

(место составления)

Я,

(должность, специальное звание, подразделение, фамилия, инициалы должностного лица, составившего объяснение)

опросил лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, потерпевшего, свидетеля (нужное подчеркнуть):

Фамилия, имя, отчество

Дата и место рождения

Документ, удостоверяющий личность

     Место регистрации, фактического проживания

тел.

Место работы (службы), должность

тел.

Лицу, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении (потерпевшему, свидетелю), разъяснены статья 51 Конституции Российской Федерации, статья 25.1 (25.2, 25.6) Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях. Свидетель предупрежден об административной ответственности за дачу заведомо ложных показаний в соответствии со статьей 17.9 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Сведения, имеющие отношение к делу об административном правонарушении:

Подпись лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном

правонарушении (потерпевшего, свидетеля)

Подпись должностного лица