Недействующий

Об утверждении формы "Расчетная ведомость по страховым взносам на ОМС неработающего населения в доходы бюджета территориального фонда ОМС" (с изменениями на 7 августа 2009 года) (утратил силу на основании приказа ФОМС от 31.01.2011 N 22)


Представляет	Сроки представления
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в территориальный фонд обязательного медицинского страхования	Представляется ежеквартально не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным периодом в территориальный фонд обязательного медицинского страхования

РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ
по страховым взносам на ОМС неработающего населения

за ________ квартал 200 __ г.

Страхователь

Регистрационный номер

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации


Численность неработающего населения по состоянию на 1 января 200 ___ г. (чел.)

тыс.рублей с одним десятичным знаком


Сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения, подлежащая уплате на 200__ год


Наименование показателя		Код стр.	За отчетный квартал	С начала года
1		2	3	4
Остаток задолженности на начало года		100
в т.ч. пени и штрафы		101
Сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения, подлежащая к уплате в ТФОМС Всего		110
в т.ч.	- за 1 месяц
	- за 2 месяц
	- за 3 месяц
Начислено пеней и штрафов		120
Поступило страховых взносов на ОМС неработающего населения Всего		130
в т.ч.	- за 1 месяц
	- за 2 месяц
	- за 3 месяц
Поступило пеней и штрафов		140
Остаток задолженности на конец отчетного периода		150
в т.ч. пени, штрафы		151


Руководитель (заместитель руководителя) органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
	Ф.И.О. (подпись)

М.П.