Об организации и осуществлении мониторинга ассортимента и цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты (с изменениями на 12 марта 2012 года)

Информация об отсутствии лекарственных препаратов, подлежащих мониторингу по ассортименту и цене, в стационарных медицинских и аптечных организациях субъектов Российской Федерации

(наименование субъекта Российской Федерации)

за________________________200___г.

(период представления информации)

N п/п

Междуна-
родное непатенто-
ванное наимено- вание
лекарст-
венного средства (МНН)

Торговое наимено- вание
лекарст-
венного препарата
(ТН) с указанием лекарст-
венной формы, дозировки, упаковки

Страна производ-
ства лекарст-
венного препарата

Возмож-
ность замены лекарст-
венного
 препарата
(в рамках МНН)

Наимено-
вание поставщика лекарст-
венного препарата
(организа-
ции оптовой торговли лекарст-
венными средства-
ми)

Причины отсутствия лекарст-
венных
препаратов

Ориенти-
ровочные сроки возобнов-
ления поставок лекарст-
венных препаратов

1

2

3

4

5

6

7

8

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту  Российской Федерации

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

"

"

200

г.

(телефон)

(дата заполнения информации)