Действующий

Об организации и осуществлении мониторинга ассортимента и цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты (с изменениями на 12 марта 2012 года)

Информация по мониторингу ассортимента и цен на лекарственные препараты в аптечных организациях

(наименование субъекта Российской Федерации)

за___________________________200___г.

(отчетный период)


Между- народное непатен- тованное наимено- вание лекарст- венного средства	Торговое ниамено- вание лекарст- венного препарата (с указанием дозировки и лекарст- венной формы)	Цена одной упаковки лекарственного препарата по торговому наименованию по состоянию на 1 января текущего года		Органи- зация - произво- дитель лекарст- венного препарата	Наличие лекарст- венного препарата (коли- чество упаковок)	Серия лекарст- венного препарата	Средняя оптовая (заку- почная) цена одной упаков- ки лекар- ствен- ного препарата	Средняя рознич- ная цена (цена реали- зации) одной упаков- ки лекар- ствен- ного препарата	Средняя рознич- ная надбав- ка (%)	Сред- няя цена одной упа- ков- ки лекар- ствен- ного препа- рата по между- народ- ному
		опто- вая (заку- поч- ная)	роз- нич- ная							непа- тенто- ванно- му наимено- ванию по одной дози- ровке
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Дополнительная информация:

Количество и наименования аптечных организаций, в которых проведен

мониторинг за отчетный период

М.П.

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации

(подпись)

(Ф.И.О.)

Исполнитель

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

200

г.

(телефон)

(дата заполнения информации)